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劳动仲裁申请书范文

添加时间:2017-11-26 23:59:50
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劳动纠纷一般的解决途径有:协商、调解、仲裁、诉讼等。在协商调解不成时,当事人往往会提起劳动仲裁来维护自己的权益。那么劳动仲裁的申请书主要包含哪些内容?

劳动仲裁申请书
申请人:XXX,男,汉族,XX年XX月XX日出生,住址:__________________联系电话:_____________________

被申请人:____________________有限公司,住所地:___________________________
法定代表人:__________________________ 联系电话:__________________________

申请事项
1.裁决双方解除劳动合同关系;

2.被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下:
⑴一次性伤残补助金:1600元/月x10个月=16000元;
⑵一次性工伤医疗补助金:1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);
⑶ 一次性伤残就业补助金:1725.4元/月x7个月=12077.8元;
⑷停工留薪期工资:(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;
⑸住院护理费40元/天x36天=1440元;
⑹营养费1000元.
以上各项共计50110.9元。

3.被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由
2006年10月28日,申请人与被申请人签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申请人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日,申请人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天,被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月,现申请人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持请求。

此致
___________劳动局劳动仲裁委

                                                            申请人:XXX

                                                            申请时间:XX年XX月XX日