no._________
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│检测目的│[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ] 　　　　│
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│检测依据│　　　　　　　　　　　　　│检测方法　　│[ ]标准 [ ]非标准 │
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│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│检测项目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│与　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│技术要求│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距│
│　　　　│离，工作面高度，悬吊长度等。　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　│样品名称　　　│　　　　　│型号规格　　│　　　　　　　　　│第
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤一
│　　　　│额定电压(v)　 │　　　　　│额定功率(w) │　　　　　　　　　│联
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
│　　　　│额定频率(hz)　│　　　　　│额定电流(a) │　　　　　　　　　│白
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│样品信息│注册商标　　　│　　　　　│样品数量　　│　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤委
│　　　　│光源种类　　　│　　　　　│镇流器种类　│　[ ]电感 [ ]电子 │托
│　　　　├───────┼─────┴──────┴─────────┤单
│　　　　│样品类别/等级 │( )类，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )│位
│　　　　├───────┼──────────────────────┤
│　　　　│提供的资料　　│[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单　 │
│　　　　├───────┼─────┬──────┬─────────┤
│　　　　│其他信息　　　│　　　　　│附件　　　　│　　　　　　　　　│第
├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二
│　　　　│名称　　　　　│　　　　　│联系人　　　│　　　　　　　　　│联
│制造单位├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
│　　　　│地址　　　　　│　　　　　│邮编　　　　│　　　　　　　　　│红
│　信息　├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│　　　　│电话　　　　　│　　　　　│传真　　　　│　　　　　　　　　│
├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤检
│样品取回方式　　　　　　│[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄 　　　　　　　　　　│测
│　　　　　　　　　　　　│[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运　　　　　　　　│机
├────────────┼──────────────────────┤构
│检测报告结论　　　　　　│[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　│[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价　　　　　　　 │
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│检测报告获取方式与时间　│[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送；　　　 │
│　　　　　　　　　　　　│工作日( )　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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以上表格内的信息由乙方(委托方)填写
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│接样方式│[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样 │样品状况│　│第
├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三
│分包检测项目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联
├──────┼────────────────────────────┤︵
│检测费　　　│￥　 元　 大写：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│黄
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│甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签字，并且自到款，到│
│样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中│留
│断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有│存
│不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检│
│测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将│
│被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同│
│不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方　　│
│份(检测机构)执二。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│甲方(检测机构)　　　　　　　　　　│乙方(委托方)　　　　　　　　　　　│
│名称：　　　　　　　　　　　　　　│名称：　　　　　　　　　　　　　　│
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│地址：　　　　　　　 邮编：　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│电话：　　　　　　 　传真：　　　 │地址：　　　　　　　　　　　　　　│
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│e-mail：　　　　　　 网址：www　　│邮编：　　　　　　　　　　　　　　│
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│帐户名称：　　　　　　　　　　　　│电话： 　　　　　　　传真：　　　 │
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│开户银行：　　　　　　　　　　　　│e-mail：　　　　　　　　　　　　　│
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│帐 号：　　　　　　　　　　　　　 │网址：　　　　　　　　　　　　　　│
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│经办人：　　　　　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　　　　　　　　│
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│日期：　 年 月 日　　　　　　　　 │日期：　年 月 日　　　　　　　　　│
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cltc.c00007-e(表1)　　　　　　　　　　　　　　　第1页 共1页