立契约书人_________（以下简称甲方）________（以下简称乙方），兹为签订地役权设定契约书，经当事人协议，订立条款如下　　第一条　供役地所有人甲方，对于地役权人乙方所有的_________市_________号的土地，为便于通行，将其所有下记土地设定地役权给乙方。宅地面积_________平方米。　　第二条　前项土地拥有地役权部分如下：_____________________________________。
　　土地东部_________地号的边界线起，往西_________平方米，从乙方所有的土地边界线起向南_________米，面积________平方米，附图表于后。　　第三条　甲方对于前项土地的部分，以其费用，每年修复一次，以便通行。　　第四条　乙方为酬谢，每年付人民币________________元给甲方，于每年12月31日支付。　　第五条　乙方若有两年以上不付前项酬谢金时，甲方可请求消灭地役权。　　第六条　地役权有效期限，自立约日起_________年为限。　　第七条　在本地役权契约有效期间内，随时与需役地同时移转，即使需役地所有人转移，地役权也不消灭。　　本契约书正本一式两份，签名盖章后当事人各执一份为凭。 
供役地所有人（甲方）：_____　　地役权（乙方）：________
住址：_____________________　　住址：__________________
身份证统一号码：___________　　身份证统一号码：________
_______年_______月_______日　　_______年______月_____日