委托单位：_________________________
　　项目名称：_________________________
　　认定等级：_________________________
　　委托日期：_________________________　　一、基本情况及联系方式
项目名称 项目地址 认定栋号 土地使用证号 规划许可证号 总用地面积 总建筑面积 住宅建筑面积 住宅总栋数 容积率 绿化率 开工时间 竣工时间 开发建设单位 资质及证号 设计单位 资质及证号 施工单位 资质及证号 委托单位 通信地址 负责人 电话 联系人 电话 传真 邮编 　　二、委托住宅性能认定的等级与实施方案
　　1．工程所在具体位置及周边环境；
　　2．建设类型；
　　3．市政基础设施条件；
　　4．当地一般住宅建设成本、销售价格及销售情况，说明性能等级确定的依据；
　　5．开发模式；
　　6．进度安排。　　三、委托单位意见
　　____________________________________________________________________ 负责人：_________________　 单位盖章_________________
_______年______月______日
　　填写说明
　　1．随表附上土地使用权证书、规划许可证书和开发单位资质等级证书的复印件。
　　2．申请预审时，表中的施工单位可以暂时不填。
　　3．建设类型指新区开发、旧区改造、古城保护等。
　　4．开发模式指独家开发或多家开发。
　　5．表中各栏内容填不下的可附页。全国住宅性能认定委员会
二○○三年制