出质人：_________________________________________
　　通讯地址：_______________________________________
　　法定代表人：_____________________________________　　质权人：_________________________________________
　　通讯地址：_______________________________________
　　法定代表人：_____________________________________
　　登记日期：_______________________________________
　　质押期限：_____年___月____日至_____年____月____日　　前言
　　__________________________________________________________。　　第1条　被担保的主债权种类
　　__________________________________________________________。　　第2条　质押期限
　　__________________________________________________________。　　第3条　专利件数、名称、专利号、申请号、颁证日
　　__________________________________________________________。　　第4条　质押担保的范围
　　__________________________________________________________。　　第5条　质押的金额与支付方式
　　__________________________________________________________。　　第6条　对质押期间进行专利权转让或实施许可的约定
　　__________________________________________________________。　　第7条　对质押期间维持专利权有效的约定
　　__________________________________________________________。　　第8条　出现专利纠纷时出质人的责任
　　__________________________________________________________。　　第9条　质押期间专利权被撤销或被宣告无效时的处理
　　__________________________________________________________。　　第10条　违约及索赔
　　__________________________________________________________。　　第11条　争议的解决方法
　　__________________________________________________________。　　第12条　质押期满而债权不能按时实现时，质物的处置方式
　　__________________________________________________________。　　第13条　当事人认为需要约定的其他事项
　　__________________________________________________________。 
出质人（盖章）：_________　　质权人（签字）：_________
授权代表（签字）：_______　　代理人（签字）：_________
_________年_____月_____日　　_________年_____月_____日
签订地点：_______________　　签订地点：_______________