甲方：_________　　　　 院长：_________　　
　　地址：_________　　　　 电话：_________　_________ （夜）　　　邮编：_________
乙方（患者姓名）：_________　　
　　性别：_________　　年龄：_________　 身份证号：_________　
　　家属或监护人姓名：_________　　 与患者的关系：_________　 身份证号：_________　　
　　通讯地址：_________　　　　　　 电话：_________　　　　　 邮编：：_________
甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行包治。
一、经甲方诊断，乙方患有：
　　（一）主要患有：
　　　　1．_________　　
　　　　2．_________
　　　　3．_________　　
　　　　4．_________　
　　　　5．_________　
　　（二）次要患有：
　　　　1．_________　　
　　　　2．_________
　　　　3．_________　　
　　　　4．_________　
　　　　5．_________　
二、治疗时间
　　_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共计 _________年零_________个月
　　治疗目标：
　　　　1．_________　
　　　　2．_________　
　　　　3．_________　
三、治疗费用及支付办法
　　（一）全程治疗费用为_________元（不含患者术前的各项检查费，术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用；特护及专护另计费，乙方支付）。
　　（二）治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%，计人民币_________元，甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。
　　若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：
　　　　1．要求退钱（_________）　签名：_________
　　　　2．可适当延长治疗时间，增加治疗费（_________）　签名：_________
　　　　3．可适当延长治疗时间，不增加治疗费（_________）　签名：_________
四、甲方的权利义务
　　　　1．依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。
　　　　2．精心组织手术治疗、护理。
　　　　3．综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染，严加控制耐药菌殊发生。
　　　　4．及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。
　　　　5．尊重患者的人权、人格。
　　　　6．遵守职业道德，保护患者隐私。
　　　　7．患者在治疗中发生其他疾病，甲方积极抢救、会诊，但会诊费用、治疗费由乙方承担。
五、乙方权利和义务
　　　　1．遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。　
　　　　2．按协议约定，及时交清包治费用。　
　　　　3．包治费用以外费用，保证随用随清。　
　　　　4．尊重护士、爱护护士。自觉维护医疗秩序。
　　　　5．不准任何人做违反违背医院生产的活动，凡有违反医院生产（名誉）的行为，经劝阻无效者，立即终止包治合同，并结清终止合同前的一切费用。
　　　　6．根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。　
　　　　7．遵守病房规章制度，损坏或丢失公物要照价赔偿。　
　　　　8．在院内禁止酗酒，赌博，留宿客人及宣传法轮功。
　　　　9．未按协议交付费用，甲方有权停止一切治疗，因此造成的一切后果，乙方承担责任。
　　　　10．必须按照甲方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由乙方承担。
　　　　11．达到治疗目标，必须及时出院，若不出院而继续留院者，其一切费用自理。　
　　　　12．出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。　
　　　　13．不要求甲方开假证明，假发票。
六、其它
　　长期随诊，原治疗部位炎症复发，再入院治疗，免费，（但生活费自理）。
　　但以下情况乙方必须交费：　
　　　　1．不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。　
　　　　2．出院后，不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。　
　　　　3．外伤引起病变部位复发及骨折。　
　　　　4．局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。
　　　　5．糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。
七、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具有法律效力。
八、纠纷的解决
　　甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷，双方可协商解决，协商意见一致时，需以书面形式达成协议书。协商不成时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经过公证处公证，自双方签字或盖章之日起生效，一式三份，双方各持一份，另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。
甲方：_________　　　　　　　　乙方：_________　　
院长（签章）：_________　　　　家属或监护人（签章）：_________　　
签订地址：_________????　　签订地址：_________
签订日期_________年___月___日　签订日期_________年___月___日