计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│　发　　站　│　　　│到 站 │　　│车　种││货车││承运人／托运人│
│　　　　　　│　　　│（局）│　　│车　号││标重││　 装车　　　 │
├───┬──┼───┴───┴──┼───┼┴──┴┼───────┤
│　　　│名称│　　　　　　　　　　│施　封│　　　　│承运人／托运人│
│　　　│　　│　　　　　　　　　　│号　码│　　　　│ 　　施封　　 │
│托运人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│　　　│住址│　　　│ 电话 │　　│铁路货│　　　　│　　　　　　　│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　│车篷布│　　　　│　　　　　　　│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　│号　码│　　　　│　　　　　　　│
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
│　　　│名称│　　　　　　　　　　│集装箱│　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　│　　　　　　　　　　│号　码│　　　　　　　　　　　　│
│收货人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│　　　│住址│　　　│电话　│　　│经　由│　　　　　│运价里程│　│
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
│　　　　　　│件│包│货物重量　　│　　　│　　│　　│　　　　　　│
│　　　　　　│　│　│（公斤）　　│　　　│运价│运价│现　　　付　│
│货物名称　　│　│　├──┬───┤计　费│　　│　　│　　　　　　│
│　　　　　　│　│　│托运│承运　│重　量│号　│率　├──┬───┤
│　　　　　　│数│装│ 人 │ 人　 │　　　│　　│　　│　　│　　　│
│　　　　　　│　│　│确定│确定　│　　　│　　│　　│费别│金 额 │
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│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│运费│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│装费│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│取送│　│　│
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│车费│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│过秤│　│　│
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│ 费 │　│　│
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│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　│　│
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│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　│　│
│合计　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　├──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　│　│
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│记事　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│合计│　│　│
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经办人（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
附件1．货物运输变更事项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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│受理站　│电报号　│变更事项　　│运杂费收据号码　　│　　　
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│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　
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│处理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　
│站日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　
│期戳│　　　　　　　　　　　　　　　经办人盖章　　　│　　　
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2．关于记录事项
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│ 编制站　 │ 记录站　 │　记录内容　│
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│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│
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3．交接站日期（盖章）
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│1．　　　　 │ 2．　　　　　　│ 3．　　　　　　│4．　　　　　 │5．　　　　　　 │6．　　　　　 │
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