一边是人们看病自付费用节节攀升，统筹基金快不够用了；一边是巨额资金在个人账户上“沉睡”——人社部2013年度统计公报显示，城镇职工医保个人账户积累资金达3323亿元。专家预计该数字2014年度将突破4000亿元。正是这样的“两难”局面，促动了全国各地城镇职工医保个人账户改革在2015年伊始陆续启动。
中国城镇职工医保个人账户沉淀资金将破4000亿
中国城镇职工医保个人账户沉淀资金将破4000亿
各地的改革能否有效盘活个人账户资金，使之成为百姓治病救命的“天使基金”？本报记者进行了采访。
个人看病负担沉重，统筹账户面临收不抵支困局，个人账户资金却大量沉淀
听说医保个人账户要封闭管理，在北京市朝阳区上班的周女士趁午休时间跑到银行，想把钱取出来。“从没用过折上的钱，怕到时候文件一发，就取不出来了。”
像周女士一样，没动用过个人账户资金的职工为数不少。人社部2013年度统计公报显示，城镇职工医保个人账户已积累3323亿元，平均每个账户沉淀约1200元。
个人账户资金大量沉淀，与政策设计有关。我国职工医保采取“统账结合”模式，即由社会统筹账户和个人账户组成，保费由职工单位和职工个人共同缴纳，大约为职工工资水平的8%。我国大部分地区个人账户一般只用于支付起付线以下的门诊费用，以及在药店购药的费用，只有极少部分地区允许将个人账户资金用于支付门诊大病统筹费用，以及住院起付线以下费用。
对于统筹基金来说，对参保人的补偿水平高低，是决定医保结余多寡的关键因素之一。而个人账户资金基本不受补偿水平的影响。在我国参保城镇职工中，大部分是在职职工，得了“小病”，多数人会选择自费买药，患“大病”报销医药费也只是动用统筹账户资金，很少使用个人账户资金。退休职工不用缴费，由于老龄化程度加深，各地从社会统筹划入老年人个人账户的资金越来越多，达到统筹基金总额的30%，这笔资金不能用于住院费用补偿，沉淀下来数量也相当可观。
虽然个人账户结余资金很多，但社会统筹账户的情况却非常不乐观——目前，三类基本医保包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，均已身陷当期收不抵支的泥沼中。
人社部网站已经公布的统计年鉴显示，2010年一些地区职工医保已出现当期收不抵支的情况。最近有专家在一次会议上披露，2013年全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，各项医保支出增长率均超过了收入增长率。
新农合的资金使用情况也不容乐观。从国家卫生计生委统计年鉴来看，2012年度已有10个省份新农合基金使用率超过100%，这意味着大量的统筹地区当期已收不抵支，动用了累计结余资金。2013年度结余率只有2%，一些统筹地区基金已“穿底”。
可以说，由于“统账结合”的医保基金内部两块资金使用上的失衡，导致医保统筹基金使用率很高的情况下，居民自付比例仍在33%以上，而与此同时个人医保账户上的资金一直在“沉睡”，没有发挥补偿作用。如此“拧巴”的局面，改革势在必然。
不能实现风险共济，资金贬值严重，加剧医疗不公平
个人账户的资金，为什么成了“看得着、吃不到的奶酪”？
——所有权主体定位模糊，存在争议。“这笔资金既是医疗保险费，也是个人工资的一部分，即使是企业缴纳的部分，那也是职工本人劳动力成本的一部分，人们一般理解为‘这是我自己的钱’。”中国人民大学公共管理学院教授李珍说。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确，“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”。但同时指出，“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”，“不得相互挤占”。个人账户的钱是自己的也是医保的一部分，而且只能单独使用。这样所有权模糊、功能定位不清的设计自其诞生之初，就引起了争议。
——运行机制背离风险共济初衷。从世界范围来看，医疗保险引入个人账户的国家很少，在社会保险领域仅有我国和新加坡。个人账户的设计理念主要强调个人对自身健康的责任以及就医选择权，同时建立个人医疗资金积累机制，目的在于引入市场机制，让参保人自发节约医保金，减少滥用和超支。
“但现行个人账户的资金是以保险的名义收取的，而保险是一个风险分担的机制，那就是‘众人为一，一人为众’。一个人支付的保险费，当他生病时可以得到比较高水平的保障，因为那些没生病的人的保费给他了，这就是所谓众人为一。相反他没有生病的话，他所交的保费就给了生病的人，即所谓一人为众。”李珍认为，如果个人账户不具有风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，无法实现风险共济的作用，那么缴费越多，保费资源浪费越严重。
尽管个人账户绝对数在不断增大，但是由于无法在医保“大盘子”里共济使用，人均支付能力不强，即使参保人将其积累到退休，相对于不断攀升的医药费用来说，仍然是杯水车薪，无法有效减轻参保人因疾病带来的经济风险。有研究显示，个账设计制约了低收入人群的医疗需求，造成不同程度的医疗不公平。且由于个账挤占统筹基金，造成统筹基金余额不足，统筹基金支付能力下降，影响居民医保待遇水平的提高。
——沉淀资金缩水，监管乏力，形成“套现”利益链。近日召开的全国人大常委会分组审议会议透露，社会保险基金贬值严重，年均收益率仅2.2%，低于银行一年期存款利率。
与此同时，政府对个人账户监管乏力。不少人用医保卡购物甚至套现，出现了专门从事倒卖药品的“黄牛”，形成了医保卡套现利益链。
个人账户改革不可“一刀切”，应针对居民个人、家庭需求逐步改
如何盘活个人账户资金，把大量沉淀资金用起来，成为医保管理部门亟须解决的问题。北大医学部主任助理、卫生经济学教授吴明认为，从卫生经济学角度来看，医保的运行模式设计非常重要，医保基金尽量多用于提高参保人的补偿比，降低参保人的医药费用经济风险。“个人账户并没有起到分担风险的作用，资金大量沉淀，应该改革。”
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授姚岚告诉记者，城镇职工医保个人账户完成了历史使命，但也不能简单地取消个人账户。“这不仅仅是因为个人账户强调个人责任，有制约医疗费用过快增长的作用，还因为它关系社会保险基金的整体安全。”她说，目前医保统筹基金支出高速增长，不堪重负，因此有些地方将两个账户打通，将个人账户资金纳入到大盘子里统筹使用。如取消个账，需要有大量资金填上先期挪用个账资金补充统筹资金所产生的“窟窿”，否则对参保个人难以交代。
正因为个人账户存在诸多弊端，新农合在运行一两年后，很快将个人账户改造成现在的家庭账户模式，实现家庭共济使用。近年来，全国各地纷纷探索个人账户管理模式改革，主要有四种做法：拓展个人账户使用范围和对象，提高其效率，比如广东、江苏等省的部分地市率先将其家庭化，参保人直系亲属、配偶也可以使用这笔钱去门诊、药店看病购药；用门诊统筹来弥补个人账户共济作用小的缺陷，目前全国大部分地区开展了门诊统筹，主要用于慢性病、特殊病种的补偿；将个人账户资金用于新的用途，比如购买补充商业保险，今年广东、上海明确可用于购买商业健康保险；投入预防环节，如浙江宁波规定可将个人账户资金用于支付家人购买疫苗的费用等。
李珍主张将个人账户的钱用于提高基本医保的补偿水平。“比如一个家庭里既有参加职工医保的，也有参加城镇居民医保的，形成‘一家多制’，往往是‘一老一少’缴费少，保障水平较低，医保的钱经常不够用。”她认为，如果将这笔钱用于城市“一老一小”的医疗保障，既可以解决现存个人账户资金浪费的问题，同时也可以提高“一老一小”的基本医保水平。
专家认为，职工医保实行的是现收现付制，退休职工不用缴费，实际上是一种代际补偿制度，即年轻一代缴的保费补偿老年一代的费用，形成制度的“隐性债务”。如果改造成家庭账户，将政府责任与家庭责任结合起来，则更符合中国特有的家庭收入代际转移需求。
